›› Recreational Ocean Use Survey
Encuesta del Uso Recreativo del Océano

Your answers help us understand how and when people are afected by swimming, surfing or playing in the ocean. Please answer all the questions on this form. A completed form helps us understand the issues much better than an incomplete form. Thank you. Personal information will be kept confidential.

Sus respuestas nos ayudan a entender cómo las personas se ven afectadas por la natación, el surf o jugando en el océano. Por favor conteste todas las preguntas en esta forma porque un formulario completo nos ayuda a entender major. Gracias. Su información será confidencial.

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Race/Ethnicity
Raza/Origen étnico:
Select/ Seleccione White Hispanic/ Hispano Blanco White not Hispanic/ Blanco no Hispano Black/African American Asian/ Asiático Filipino Asian Filipino Asiático Other Pacific Islander/ Otro isleño pacífico Native American/ Indio Americano/ Indigena Native Hawaiian/ Nativo de Hawaii Other (includes more than one race)/ Otro (incluye más de una raza)

Approximate annual household income:
Aproximados ingresos anuales de casa:
Select/ Seleccione 0-$24,999 $25,000-$39,999 $40,000-$49,999 $50,000-$74,999 >$75,000$75,000+

Approximately how many days per year do you go into the water?
¿En promedio, cuantos días al año se mete al mar?:

Infrequent /Casi nunca (Less than 2 / Menos de 2 veces)

Occasional/Ocasionalmente: 2-12 (Once every 1-6 months/Una vez cada 1-6 meses)

Moderate /Moderadamente: 12-24 (1-2 times per month/ 1-2 veces por mes)

Frequent /Frecuentemente: 24-48 (2-4 times per month/ 2-4 veces por mes)

Very Frequent/ Muy Frecuentemente: 48+ (once per week/ una vez por semana)

Routinely/Rutinariamente (more than once per week/ más de una vez por semana)

Comments
Comentarios:

How do you contact ocean water?
¿Cuales son los medios de contacto con el agua?

Surfing/ Surfeo

Yes/Sí No

Swimming/ Nado

Yes/Sí No

Jetski or Ocean Craft/ Jetski o Inflable

Yes/Sí No

Scuba or Snorkeling/ Buceo

Yes/Sí No

Sail boarding/ Veleo

Yes/Sí No

Fishing/ Pesca

Yes/Sí No

Other (specify)/ Otro (especifíque)

What is your primary means of water contact?
¿Cual es el medio por el cual tiene contacto con el agua?

Do you typically:
¿Cual es el medio por el cual tiene contacto con el agua?

Get water on your face/ Moja su cara en el mar

Yes/Sí No

Put your head under water/ Introduce su cabeza debajo del agua

Yes/Sí No

Get water in your mouth/ Tiene contacto su boca con el agua del mar

Yes/Sí No

Swallow water/ Ingiere agua del mar

Yes/Sí No

None of the above/ Ninguna de las anteriores

Comments/ Comentarios:

Do you wear any of the following? ¿Usted usa cualquiera de lo siguiente?:
Ear plugs/ Tapones oidos

Nose plugs/ Tapones para la nariz

Eye goggles or face mask/ Gafas de natación o Máscara de snorkel

Wet suit/ Traje de buzo

None of the above/ Ninguna de las anteriores

Comments/ Comentarios:

Do you, or any family members, do any of the following?:
¿Cual es el medio por el cual tiene contacto con el agua?

Collect sea shells, rocks or other materials/ Colectar conchas o piedras

Dig in the sand or build sand castles/ Excavar en la arena o construir castillas de arena

Bury someone in the sand/ Se han enterrado sus cuerpos en la arena

Go crabbing or fishing/ La pesca de cangrejos or pescado

None of the above/ Ninguna de las anteriores

Comments/ Comentarios:

What time of year do you typically go in the water?
¿En qué epoca del año se mete al mar?
All Year/Todo el año

Summer Only/ Verano Solamente

Winter Only/ Invierno Solamente

Comments/ Comentarios:

Do you usually go into the water with family members?
¿Se mete al mar con otros miembros de su familia?
Yes/Sí No

If yes, what are the ages of the family members?
¿Si respondio sí, de que edades son los miembros de su familia?

DIn the past year have you become sick from contact with ocean water at Imperial Beach?
¿Este año pasado, alguna vez piensa que se ha enfermado por contacto con el agua de mar en
Imperial Beach?
Yes/Sí No

If you believe you have become sick from ocean water contact in San Diego County,
please fill out the following information. Please fill out a separate form for each time
it happened.

Use el resto de esta forma para describir cualquier enfermedad que usted haya contraído y que piense que se relacione con el contacto con el agua de mar. Si usted tuvo mas de una enfermedad por favor llene una forma adicional por cada enfermedad.

Date of water contact (Please be specific.)
Fecha en que tuvo contacto con agua de mar (Trate de ser lo mas especifico possible.)

Place of contact with water:
Lugar de contacto:

What is the location of the beach (beach name or break) that you usually visit?
¿Cuál es la ubicación de la playa que generalmente visita?
Camp Surf at IB Pier/ Camp Surf a Imperial Beach Pier

Imperial Beach Blvd. at the end of Seacoast Dr./ Imperial Beach Blvd al fin de Seacoast Dr

South of Seacoast Drive/ Sur de Seacoast Dr.

Other (specify)/ Otro (especifíque)

What types of symptoms did you experience?
¿Qué tipos de síntomas experimentó durante su enfermedad?:
Respiratory/ sinus (congestion, coughing, etc)/ Respiratorios/ sinusitis (congestion nasal, tos, etc)

Diarrhea/ Diarrea

Upset Stomach, abdominal pain/ Vómito, Malestar estomacal

Fever/ Fiebre

Eyes (discharge, pink eye, etc.)/ Ojos (conjuntivitis)

General malaise or fatigue (excessively tired, etc.)/ Malestar general o fatiga

Cuts or scrapes that became infected/ Cortes o raspaduras que se infectaron

Sore Throat/Swollen Glands/ Garganta irritada/anginas

Headache/ Dolor de cabeza

Ear (discharge, pressure, etc.)/ Infección de oido

Skin (rash, etc.)/ Salpullido

Other (specify)/ Otro (especifíque)

How long after you were in the ocean did you start experiencing these symptoms?
¿Cuanto tiempo despues de que entró en contacto con el agua experimentó estos síntomas?

Did you see a Doctor?
¿Vió a un Doctor?

Yes/Sí No

If you went to the doctor, what was the diagnosis?
Si fué al Doctor, cual fue su diagnóstico?

Comments
Comentarios:

Please fill out a separate form for each time you believe you have become sick from ocean water contact in San Diego County.

Si usted tuvo mas de una enfermedad por favor llene una forma adicional por cada enfermedad.

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